Новости и статьи

Трансобтураторный слинг. Такая простая и сложная операция.

Трансобтураторный слинг - такая простая и сложная операция.

Короткий исторический экскурс:

• 1996 г. - U. Ulmsten – позадилонный слинг (TVT);
• 1999 г. - Э. Делорм – тарнсобтураторный слинг out-in (TOT);
• 2003 г. - D. Leval – трансобтураторный слинг in-out (воплощением этой модификации является методика TVT-O, которая использует одноименный набор фирмы Джонсон и Джонсон).

Про TVT говорить не буду. Про него все хорошо знают. Внимания сегодня заслуживает трансобтуратоный слинг. Благодаря очень простой технике, освоить которую может даже начинающий врач и напору фирмы Джонсон и Джонсон, методика получила широкое распространение. Большинство врачей, которые занимаются хирургическим лечением недержания мочи считают, что набор TVT-O является уникальной методикой.

Коротко расскажу про методику.

• На уровне средней уретры (место это некоторые специалисты рекомендуют находить с помощью баллона мочевого катетера: середина расстояния между меатусом и баллоном) делается разрез стенки влагалища и подлежащей фасции длиной около 1 см.
• Ножницами формируются косые каналы, направленные снизу вверх изнутри наружу к внутренней запирательной мышце. При этом перфорируется внутренняя поперечная мышца промежности (мембрана промежности).
• В канал устанавливается желобоватый зонд (для защиты мочевого пузыря).
• В рану во влагалище вводится спиральный стилет TVT-O и формируется прокол вращательным движением. В резузьтате прокола, острие стилета натягивает кожу в одной из точек проекции медиальной половины запирательного отверстия. Кожа рассекается над острием, лента протягиваниется и укладывается на уретру.
• Под ленту поводят зажим бильрота или любой подобный, стилеты срезаются и с ленты снимаются пластиковые чехлы. Как положить правильно ленту точной инструкции нет. Кто-то проводит кашлевую пробу, кто-то пробу Вальсальве, кто-то применяет другие методы.
  
• Рана влагалища ушивается.

Особенности операции TVT-O.

1. Канал, который формирует стилет, имеет косой ход (снизу вверх). Это служит риском смещения ленты в сторону шейки мочевого пузыря. По всей видимости – это одна из причин такого последствия операции, как ургентность (около 6 %). Кто делает такие операции регулярно, наверное замечал, что иногда лента ложится не напротив разреза, а глубже, ближе к мочевому пузырю. Лента может сместиться как во время, так и после операции.
2. После того, как стилет прошел сквозь внутреннюю поперечную мышцу промежности (мембрану промежности) его ход плохо управляем и хирург имеет мало представления, где находится кончик стилета. И понимает где он, только когда натянется кожа где-то в области паховой складки. Стилет технически невозможно провести вплотную к медиальной стенке запирательного отверстия (самое безопасное место). При этом он проходит близко к передней ветви запирательного нерва, что скорее всего объясняет болевой синдром, который иногда возникает после этой операции.
3. Лента, которая используется в наборе, легко деформируется и рвется при натяжении. После удаления чехлов иногда создается впечатление, что лента не дотянута или перетянута. При дотягивании ленты она уменьшается в ширине, поры плетения деформируются. Ослабить ленту TVTочень трудно, практически невозможно. При попытке ослабить ленту, она сужается, разволокняется, иногда рвется. Ленту трудно ослабить даже во время операции, я не говорю о случаях, когда это нужно сделать в течение 3х-4х дней после операции.

Эммануэль Делорм в 1999 г. предложил и в течение нескольких лет модернизировал методику трансобтураторного слинга. Сегодня она имеет вид out-in методики, особенностями которой являются:

1. Канал, который формирует стилет, идет строго горизонтально. Почти на всем протяжении канала кончик стилет находится под контролем. Слепой путь около 2 см. Канал формируется вплотную к медиальной стенке запирательного отверстия (вокруг нижней ветви лобковой кости). Это самое бозопасное место (далеко от запирательных сосудов и передней ветви запирательного нерва).
2. Мембрана промежности прокалывается строго напротив средней уретры, это исключает возможность смещения ленты в ту или иную сторону.
3. В средней части лента идет вертикально, имитируя пубоуретральную связку.
4. Используется ригидная лента, которую можно ослабить или подтянуть как во время операции, так и в течекние недели после операции. Лента не деформируется при натяжении.

Я не хочу ругать или хвалить ту или иную методику. Каждый выберет для себя ту, которая будет хорошо получаться в его руках.
Общаясь со специалистами, которые занимаются лечением недержания мочи, я обратил внимание на то, что мало кто знаком с методикой, которую изобрел ее автор. Популярно то, что хорошо раскручено. Молодым специалистам следует знать различные методики, иметь выбор.