Сухожильные дуги малого таза
Хирургия, применяемая для лечения опущения органов малого таза требует особого подхода к пониманию анатомии, потому что основные этапы выполняются без контроля зрения. Кто-то называет эти этапы слепыми или выполняемыми вслепую. Я не соглашусь с этим выражением, потому что такая формулировка формирует негативное отношение и может дискредитировать замечательные методики.
Основные этапы операции по поводу опущения органов малого таза с применением синтетического материала, выполняются под пальпаторным контролем. Надо сказать, что пальпаторная информация намного более полезная для выполнения этих этапов, чем зрительная. Например, седалищная ость, как основной ориентир в этой хирургии, визуально не определяется, так как является костной структурой и покрыта мягкими тканями. Даже, если область седалищной ости обнажить в зеркалах Breisky, визуально ее определить невозможно. Пальпаторно же она определяется всегда очень отчётливо. Если под толстым одеялом будет лежать яблоко, вы его не увидите, а если прижмёте одеяло рукой, то ясно нащупаете твёрдый предмет.
Самый важный этап сакроспинальной фиксации - это прокол сакроспинальной связки. Ошибка может привести к травме полового сосудисто-нервного пучка или нервов крестцового сплетения, поэтому очень важно проколоть связку в безопасном месте. Для этого хирург должен с высокой точностью определить нужную точку. Безопасная зона находится в области медиальной части связки на середине её ширины, которое ничем не примечательно визуально. Пальпаторно же край крестца и копчика определяются очень четко. Середину ширины связки тоже можно определить только пальпаторно.
Итак: только пальпаторные ощущения дают возможность выполнить эту операцию правильно. Но есть другие структуры, состоящие их мягких тканей, которые мы не видим, но должны хорошо понимать. Их расположение хирург определяет опираясь на пальпируемые ориентиры.
В этой заметке я рассказываю о 2-х важных анатомических образованиях, понимание которых играет большую роль в успехе операции. К сожалению, большинство хирургов не имеют чёткого представления о них. Даже в знаменитом анатомическом атласе Баггиша и Каррама они описаны с ошибками. Часто их путают или считают одной и той же структурой. Я говорю про сухожильную дугу леватора (arcus tendineus vevatoris ani), далее ATLA и сухожильную дугу фасции таза (arcus tendineus fasciae pelvis), далее ATFP (см. рисунок).
ATLA - это линейная структура с которой начинается леватор. Если подробнее, то рядом с симфизом от неё бeрут начало пубо-висцеральный комплекс мышц (пубо-вагинальная (PV), пубо-перинеальная (PR), пубо-анальная (PA) пубо-ректальная мышца (PR)), в средней и задней части - подвздошно-копчиковая мышца (IC). ATLA продолжается от заднего края симфиза до седалищной ости и пересекает медиальную поверхность внутренней запирательной мышцы (OI). ATFP - это линейное уплотнение внутритазовой фасции, которая является латеральным краем пубоцервикальной фасции. Она пересекает подвздошно-копчиковую мышцу и продолжается от внутренней поверхности симфиза до седалищной ости. ATFP является боковой опорой для пубо-цервикальной фасции, фасции, которая поддерживает переднюю стенку влагалища и мочевой пузырь.
Коротко можно сказать, что ATLA - это латеральный край леватора, а ATFP - это латеральный край пубо-цервикальной фасции. Зачем нужно глубоко понимать эту анатомию и какую важную роль играет ATFP в одном из основных этапов операции сакроспинальная гистеропексия я расскажу, если увижу интерес к сегодняшней публикации.
Рекомендуем прочитать: Особенности сакроспинальной гистеропексии
